Enfermedad Renal Crónica etapa 4 y 5

Qué es

Situación clínica derivada de la pérdida progresiva, irreversible y permanente de la función renal a la que se puede llegar por múltiples etiologías, tanto congénitas, hereditarias o adquiridas. La etapa 4 corresponde a VFG entre 15 y 29 ml/min/1.73m². La etapa 5 corresponde a VFG menor a 15 o requerimiento de terapia de sustitución renal. Es la culminación de la enfermedad renal crónica progresiva, diabetes y HTA son las causas principales en Chile.

Cuándo se activa

Se activa desde la confirmación diagnóstica.

• Confirmación diagnóstica de ERC con VFG menor a 30 ml/min/1.73m²
• Etapa 4 (VFG 15-29) o etapa 5 (VFG menor a 15 o requerimiento de diálisis)
• Confirmación por médico especialista nefrólogo

Las 4 garantías

Acceso

• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo
• Acceso a fístula arteriovenosa según indicación del especialista
• Acceso a catéter peritoneal según indicación del especialista
• Acceso a estudio pretrasplante e ingreso a lista de espera aunque no haya requerido diálisis
• Acceso a nuevo trasplante según indicación médica

• Fístula arteriovenosa según indicación del especialista
• Catéter peritoneal según indicación del especialista
• Tratamiento de peritoneodiálisis o hemodiálisis
• Estudio pretrasplante e ingreso a lista de espera de trasplante
• Actualización de estudio pretrasplante
• Trasplante renal según disponibilidad de órgano
• Tratamiento con drogas inmunosupresoras post-trasplante
• Nuevo trasplante según indicación médica

Oportunidad

Calidad

Centro de diálisis acreditado por Superintendencia de Salud. Equipo nefrológico con experiencia en terapia de sustitución renal. Para trasplante: centro con programa de trasplante renal autorizado.

Protección financiera

FONASA: 0% copago · ISAPRE: 20% copago

Canasta GES

Incluye

• Confirmación diagnóstica por nefrólogo
• Acceso vascular: fístula arteriovenosa o catéter peritoneal según indicación
• Hemodiálisis crónica (tres sesiones semanales habitualmente)
• Peritoneodiálisis continua ambulatoria (DPCA) o automatizada (DPA)
• Hierro endovenoso para pacientes en diálisis según indicación médica
• Eritropoyetina recombinante para manejo de anemia ({med:eritropoyetina_alfa} según indicación médica)
• Quelantes de fósforo y vitamina D activa según indicación
• Estudio pretrasplante completo (compatibilidad HLA, evaluación cardiovascular, infectológica, psicosocial)
• Ingreso a lista de espera nacional de trasplante
• Trasplante renal cuando esté disponible órgano compatible
• Inmunosupresión post-trasplante de por vida ({med:tacrolimus}, {med:micofenolato_mofetil}, {med:prednisona} según protocolo)
• Controles ambulatorios y de seguimiento

No incluye

• Prevención secundaria en ERC etapas 1 a 3 (cubierto por GES 64)
• Trasplante hepático u otro órgano (otros GES)
• Cuidados odontológicos no relacionados con el trasplante

Rol de enfermería

Especialidad

En unidad de diálisis y policlínico de nefrología:

Valoración pre-sesión de hemodiálisis: peso, presión arterial, evaluación del acceso vascular (frémito y soplo en fístula, ausencia de signos de infección), revisión de síntomas urémicos.

Canulación de fístula arteriovenosa con técnica aséptica. Es procedimiento de alta destreza, la canulación incorrecta lesiona la fístula y compromete el acceso vascular para el resto de la vida del paciente. Trombosis o estenosis del acceso es complicación grave que retrasa la sesión y requiere intervención.

Monitoreo durante la sesión: PA, FC, síntomas de hipotensión intradiálisis (calambres, náuseas, mareo), ultrafiltración programada según peso seco.

Manejo de complicaciones agudas: hipotensión intradiálisis (Trendelenburg, suspender ultrafiltración, suero según indicación), calambres, reacciones a la membrana del filtro.

Educación al paciente en autocuidado del acceso vascular: no medir presión en el brazo con FAV, no extraer muestras de ese brazo, no usar pulseras ajustadas, cuidado de la piel.

Educación nutricional coordinada con nutricionista: restricción de potasio, fósforo, sodio, manejo de aporte hídrico.

Hospitalización

En hospitalización de paciente con ERC etapa 4 o 5:

Vigilancia de balance hídrico estricto: el paciente sin diuresis residual depende de la diálisis para eliminar líquido. Sobrecarga hídrica genera HTA, edema, edema pulmonar.

Vigilancia de hiperkalemia: arritmias graves, debilidad muscular, alteraciones ECG (T picudas, QRS ancho). Manejo con resinas de intercambio o diálisis de urgencia según indicación.

Coordinación con unidad de diálisis si el paciente requiere sesión durante la hospitalización.

Cuidado del acceso vascular: NO usar la FAV para extracciones rutinarias ni venoclisis. Documentar claramente en la ficha qué extremidad NO tocar.

Manejo de medicamentos: muchas drogas requieren ajuste de dosis en ERC o son dializadas (suspender antes de sesión, redosificar post-sesión según indicación médica).

Urgencia

En urgencia con paciente ERC etapa 4-5:

Evaluación de hiperkalemia (ECG con T picudas, debilidad), edema pulmonar (disnea, crépitos, hipoxemia), acidosis metabólica grave, uremia descompensada.

Diálisis de urgencia según indicación: indicaciones absolutas incluyen hiperkalemia refractaria, edema pulmonar refractario, acidosis metabólica grave, uremia sintomática (confusión, encefalopatía, pericarditis urémica).

Vigilancia del acceso vascular en paciente ya en diálisis crónica: trombosis aguda de FAV es urgencia para preservar el acceso.

Educación al alta

Educación post-trasplante o al inicio de diálisis:

Adherencia estricta a inmunosupresión post-trasplante. Suspender un día o tomar dosis incorrecta es factor mayor de rechazo. {med:tacrolimus} requiere niveles plasmáticos estrictos.

Signos de rechazo del injerto: dolor en zona del injerto, fiebre, disminución de diuresis, alza de creatinina en controles. Consulta inmediata.

Protección de la fístula arteriovenosa de por vida.

Manejo de inmunosupresión y precauciones ante infecciones: lavado de manos riguroso, evitar contacto con personas enfermas, vacunas según calendario inmunodeprimido (no vacunas vivas).

Apoyo psicológico: ERC etapa 4-5 y diálisis crónica son experiencia disruptiva, depresión y ansiedad frecuentes. Coordinar con salud mental cuando aplique.

Alertas para el turno

• Hiperkalemia mayor a 6.5 mEq/L o con cambios ECG es urgencia. ECG inmediato ante cualquier paciente con ERC etapa 4-5 que consulte por debilidad, palpitaciones o malestar inespecífico.
• La fístula arteriovenosa es el sostén de vida del paciente en hemodiálisis. NO canalizar ese brazo, NO medir PA en ese brazo, NO usar pulseras ni reloj. Pérdida del acceso vascular es catástrofe.
• Hipotensión intradiálisis es la complicación más frecuente. Manejo: Trendelenburg, suspender ultrafiltración, bolo de suero fisiológico según indicación. NO suspender diálisis sin orden médica.
• Edema pulmonar en paciente ERC sin diuresis: la única terapia real es ultrafiltración por diálisis. Diuréticos no funcionan. Manejo con oxígeno, posición Fowler, diálisis de urgencia según indicación.
• Persona post-trasplante con fiebre: descartar rechazo agudo Y descartar infección oportunista (CMV, PCP, BK virus). Ambos cuadros son emergencia.
• Anemia en ERC es por déficit de eritropoyetina. Tratamiento con {med:eritropoyetina_alfa} según indicación. Hb objetivo 10-11.5 g/dL, más alto aumenta riesgo cardiovascular.
• Hueso y mineral en ERC: hiperfosfemia + hipocalcemia + hiperparatiroidismo secundario. Manejo con quelantes de fósforo con las comidas, vitamina D activa, calcimimético según indicación.
• Depresión en diálisis crónica es muy frecuente, tamizar y derivar a {ges:34} cuando aplique. La calidad de vida del paciente importa tanto como los parámetros bioquímicos.

Fuentes

• AUGE-MINSAL: Problema de Salud 1 - Enfermedad Renal Crónica etapa 4 y 5
• Superintendencia de Salud: Orientación ERC etapa 4 y 5
• FONASA: Cobertura ERC etapa 4 y 5

Decreto base: Decreto N°29/2025, MINSAL

Revisión: 2026-05-25